Tribunal de Justiça de Sergipe TJ-SE - Agravo de Instrumento: AI 000XXXX-17.2019.8.25.0000 - Inteiro Teor

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE – CONTRATAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE COM COBERTURA EXCLUSIVAMENTE AMBULATORIAL – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NÃO AUTORIZADO PELA OPERADORA – MUDANÇA DE PLANO – REINÍCIO DOS PRAZOS DE CARÊNCIA - CIRURGIA DE HÉRNIA UMBILICAL QUE NÃO SE REVELA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA– PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER OBSERVADO – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO– UNANIMIDADE.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os integrantes do Grupo IV, da Segunda Câmara Cível, do Tribunal de Justiça do Estado de Sergipe, por unanimidade, conhecer do recurso, para lhe dar provimento, em conformidade com o relatório e voto constantes dos autos, que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face de decisão proferida nos autos da tutela antecipada antecedente proposta por LEONARDO SANTOS SILVA e SABRINA DOS SANTOS ROQUE, que deferiu antecipação de tutela, nos seguintes termos:

“ Ante o exposto, concedo a tutela de urgência para determinar à ré autorizar imediatamente o procedimento de herniorrafia umbilical. O descumprimento desta ordem será punido como ato atentatório à dignidade da justiça, aplicando-se multa de 20% do valor da causa, sem prejuízo das sanções criminais, civis e processuais cabíveis (CPC, 77, IV e §§ 1º e 2º). Intime-se a ré acerca desta ordem judicial, VIA MANDADO. No mais: 1) Suprimo o audiência de conciliação prevista no art. 334 do CPC, pois entendo ser necessária a rápida tramitação do feito, sem prejuízo às partes, que deverão informar, na defesa e na réplica, se possuem interesse em conciliar. 2) Cite-se a parte ré para a contestar no prazo de 15 (quinze) dias. 3) Apresentada a resposta, intime-se a parte autora, por ato ordinatório, para se manifestar, no prazo de 15 dias, observando, se for o caso, as hipóteses dos arts. 338, 339, 350, 351, 430 e 437, todos do CPC. 4) Intime-se o MP..”

Em suas razões recursais, alega a Agravante que o procedimento cirúrgico fora negado em razão do cancelamento do plano por inadimplência, o que ocorreu em 31/10/2018. Informa que o cancelamento do plano fora devidamente comunicado aos Recorridos, consoante faz prova o AR acostado aos autos. Afirma que o plano originariamente contratado previa cobertura para procedimento exclusivamente ambulatorial, sem acomodação, sendo clara a ausência de cobertura para internações cirúrgicas e hospitalares. Afirma que diante da ausência de cobertura para cirurgia, a responsável pelo contrato optou por incluir tal cobertura contratual em 30/07/2018, assinando o respectivo aditivo contratual, oportunidade em que ficou ciente da necessidade do cumprimento das carências exigidas para a realização de cirurgias. Diz que na data da solicitação da cirurgia, 06/08/2018, o menor havia cumprido apenas 07 (sete) dias de carência, quando o prazo exigido é de 180 (cento e oitenta) dias para a cirurgia. Requer a concessão de efeito suspensivo e ao final, o provimento do recurso para que seja provido o agravo de instrumento, reformando-se a decisão combatida.

No curso do feito fora concedido o efeito suspensivo requestado para sobrestar os efeitos da decisão agravada.

Devidamente intimada, a parte agravada ofereceu contrarrazões, alegando que não estava inadimplente ao tempo em que o procedimento foi solicitado, bem como que o plano contratado não era apenas ambulatorial.

É o relatório.

VOTO

Pretende o Recorrente o sobrestamento dos efeitos da decisão judicial que obrigou a Recorrente a realizar a internação do menor, filho dos recorridos, bem como autorizar a realização da procedimento de herniorrafia umbilical no infante.

Extrai-se dos autos que o menor, com seis anos de idade, necessita de cirurgia para reparação de hérnia umbilical, não havendo nenhuma indicação médica de urgência para o procedimento solicitado.

Pois bem. O contrato originariamente firmado pela representante legal do menor não previa cobertura para procedimentos cirúrgicos que necessitassem de internação hospitalar, como é o caso dos autos.

Do exame do instrumento contratual firmado pela Recorrida, verifico que o código do plano e o número de registro na ANS se referem ao Nosso Plano sem co-participação, com segmentação apenas ambulatorial, não havendo dúvidas sobre isso. Ressalto que os códigos informados pela operadora e constantes do contrato firmado pela Agravada constam do instrumento contratual que está devidamente subscrito por aquela.

Justamente em razão de não possuir cobertura para eventos cirúrgicos, a genitora do menor assinou aditivo contratual, migrando para novo plano em que se previa a cobertura de internamentos e procedimentos cirúrgicos, o que provocou alteração do valor da mensalidade a ser paga.

Desde logo observo que as mensalidades sempre eram pagas com atraso significativo, o que já vinha sendo informado aos contratantes no próprio boleto de pagamento das faturas, consoante se observa dos documentos acostados pelos próprios recorridos, que foram chamados a se pronunciarem antes do exame do pleito liminar deste recurso.

No momento da alteração contratual não há qualquer demonstração de que a parte teria sido ludibriada para contratar plano mais caro, consoante informado por ela, o que também não seria objeto de discussão no presente recurso, devendo ser alegada na via apropriada.

Na repactuação referida, há clara disposição informativa de que novos prazos de carência seriam contabilizados a partir daquela data, o que foi plenamente aceito pela genitora do menor, que apôs sua assinatura no local indicado no contrato.

Dessa forma, quando da solicitação do procedimento cirúrgico ainda não havia sido contabilizado o prazo de carência para cirurgias. Dessa forma, inexistindo recomendação de urgência/emergência do procedimento, não pode ser afastada a disposição contratual referida, devendo ser observado o prazo de carência para a realização do procedimento no menor.

Nesse sentido é a orientação do STJ. Vejamos:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes" ( AgInt no AREsp 1269169/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 18/09/2018).

2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7/STJ.

3. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais, decorrentes da negativa de cobertura do atendimento de emergência sob o pretexto de inobservância do prazo de carência. Alterar esse entendimento demandaria o reexame dos fatos que informaram a causa, vedado em recurso especial.

4. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.

5. Agravo interno a que se nega provimento.

( AgInt no AREsp 1298194/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 18/10/2018, DJe 25/10/2018) - destaquei

Nesses termos, tenho que a recusa do plano de saúde calcou-se em disposição contratual válida e não abusiva, demonstrando a plausibilidade do direito alegado.

Ressalto, ainda, que após o cancelamento por falta de pagamento, a responsável pelo contrato ainda não comprovou que regularizou a situação, vez que apenas juntou protocolo de atendimento no SAC, datado de 2018, sendo que até o presente momento não demonstrou se o contrato fora regularizado.

Assim, feitas essas considerações, conheço do recurso para lhe dar provimento, revogando a tutela de urgência anteriormente concedida.

É como voto.